|
|||
|
*Звонки с мобильных операторов МТС, Life,  |
ПРОКТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ геморройТермин «геморрой» обозначает патологическое увеличение геморроидальных каверн, которое проявляется периодическим кровотечением из узлов, их выпадением из анального канала и частым воспалением, или тромбированием.  Анатомическим субстратом геморроидальных узлов являются кавернозные образования, которые располагаются в виде трех-четырех «подушек» в анальном канале (внутренние узлы) и трех-четырех «подушек» под кожей промежности в непосредственной близости от анального отверстия (наружные узлы). Причиной увеличения геморроидальных узлов является нарушение кровообращения в кавернозных образованиях и дистрофические процессы в фиброзно-мышечном аппарате, удерживающем геморроидальные узлы в анальном канале. Эти изменения происходят чаще всего под действием таких неблагоприятных факторов, как конституционально-наследственный, сидячий образ жизни, неправильное питание, запоры, беременность, злоупотребление алкоголем. Под действием этих факторов геморроидальные узлы увеличиваются в размерах, появляются дефекты слизистой оболочки, начинают кровоточить при травмировании, смещаются в дистальном направлении, при этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.     Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Его распространенность достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения. Эта патология одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Заболевание имеет две основные формы - острую и хроническую, и проявляется, главным образом, в виде тромбоза, воспаления, кровотечения и выпадения узлов. Выбор способа лечения геморроя зависит от его стадии. Консервативное (медикаментозное) лечение геморроя, главным образом, направлено на борьбу с факторами воспаления геморроидальных узлов. Поэтому следует понимать, что в силу хронического характера заболевания любое консервативное лечение носит временный характер. Малоподвижный образ жизни, погрешности в питании и чрезмерные физические нагрузки ведут к очередному обострению заболевания. Сегодня в медицинской практике широко распространены малоинвазивные методы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях. К ним относятся:
На поздних стадиях заболевания выполняется операция - геморроидэктомия, направленная на радикальное удаление трех основных коллекторов кавернозной ткани, являющихся основой геморроидальных узлов. Современные хирургические методики, выполняемые в специализированном стационаре, дают возможность сократить длительность пребывания в стационаре, добиться хороших функциональных результатов и скорейшей реабилитации. Выраженные симптомы геморроя могут появляться как результат более или менее длительно протекавшего периода развития заболевания с постепенным нарастанием свойственных ему симптомов. Одно из проявлений, характерное для раннего периода развития болезни (анальный зуд, дискомфорт), может осложниться различной силы кровотечением. Этот факт в понимании больного, а также и врача, как правило, характеризует начало заболевания. Но не у всех больных кровотечение из заднего прохода при дефекации является первым симптомом заболевания. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или провоцирующей пищи может сразу привести к обострению заболевания, к воспалению и даже ущемлению геморроидальных узлов, а иногда одного узла. Гораздо реже начало заболевания характеризуется появлением острых болей при дефекации. Нельзя забывать, что такие страшные и грозные заболевания, как рак толстой кишки могут иметь схожую с геморроем симптоматику (особенно в начальной стадии заболевания, когда хирургическое лечение особенно эффективно). По мере развития заболевания промежутки между обострениями становятся меньше и не оставляют у больного ощущения полного здоровья. Они в той или иной степени заменяются выраженными симптомами хронической стадии болезни в виде изматывающих кровотечений из заднего прохода или выпадением узлов при поздних стадиях заболевания. Именно повторные кровотечения из заднего прохода, выпадение геморроидальных узлов являются основными признаками хронического геморроя. Все непостоянные и неясно выраженные ощущения, характерные для периода начала заболевания (анальный зуд, дискомфорт, слизистые и водянистые выделения), усиливаются и обостряются, нередко становятся постоянными. В дальнейшем к заболеванию могут присоединяться местные и общие осложнения. Симптомы хронического геморроя Основными симптомами хронического геморроя являются периодические кровотечения, связанные, как правило, с дефекацией, и выпадение геморроидальных узлов из заднего прохода во время и после дефекации. Кровотечение Наиболее характерным симптомом геморроя является периодическое выделение крови из заднего прохода. Ректальные кровотечения при геморрое различаются по продолжительности, характеру и цвету. Наиболее часто отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. Гораздо реже выделение крови из заднего прохода происходит между дефекациями. Кровь алого цвета выделяется из анального канала в виде часто капающих капель после дефекации, отдельно от кишечного содержимого. Иногда кровь полосками определяется на кале. Сравнительно редко ректальное кровотечение носит постоянный характер. В еще более редких случаях кровь застаивается в прямой кишке, и тогда возможно наличие сгустков и темно-красной крови. Объемы кровопотери могут изменяться в значительной степени. Кровь может быть едва заметна на туалетной бумаге, а может забрызгивать унитаз. Прежде чем утверждать, что это геморроидальное кровотечение, необходимо провести необходимые обследования, которые позволят исключить все остальные причины кровотечения, особенно опухоли толстой кишки. Выпадение геморроидальных узлов Вторым по частоте симптомом, характерным для геморроя, является выпадение геморроидальных узлов. Между увеличением длительности заболевания, его стадией и частотой выпадения геморроидальных узлов имеется прямая зависимость. При начальных стадиях геморроидальные узлы самостоятельно вправляются в анальный канал, а при поздних - для вправления узлов требуется ручное вправление или происходит их постоянное выпадение из анального канала. Боли постоянные Болевой синдром не является характерным признаком для хронического геморроя. Тем не менее, при возникновении боли необходимо определить ее тип, выяснить, является ли она острой или хронической и как проявляется ее интенсивность при опорожнении прямой кишки. Тупые постоянные боли характерны для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Боли после дефекации при геморрое более характерны для острого тромбоза внутренних геморроидальных узлов и анальной трещины. Таким образом, если главной жалобой пациента является болевой синдром, следует искать ее другие причины. Дискомфорт и анальный зуд Дискомфорт и анальный зуд, особенно выраженные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, являются более характерными признаками для поздних стадий заболевания. Анальный зуд при геморрое обычно связан с выпадением узлов и попаданием слизи на кожу, в результате чего развивается мацерация кожных покровов перианальной области. В то же время в этой области может развиться контактный дерматит в результате применения анальных свечей или мазей, содержащих раздражающие компоненты. Перианальный отек Перианальный отек наиболее характерен для острого геморроя и достаточно редко встречается при хроническом течении. Отек иногда сопровождается чувством дискомфорта, которое пациенты чаще принимают за чувство тяжести в промежности и заднем проходе и желание опорожнить кишечник. В хронической фазе перианальный отек связан с частым выпадением геморроидальных узлов и сопровождается другими симптомами, в частности выделением слизи и кровотечением. Выделение слизи Патологические выделения из прямой кишки в виде слизи многие считают одним из характерных признаков геморроя. Однако практически у всех пациентов с патологическими выделениями из анального канала отмечаются сопутствующие заболевания прямой и ободочной кишки. По клинической картине достаточно четко различается три степени тяжести острого геморроя. 1-я степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. Эти явления усиливаются при приеме острой и маринованной пищи, спиртного и при длительном сидении. Особенностью развивающегося воспаления при 2-ой степени является значительное увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Выражен спазм анального сфинктера. Клиника этой стадии достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать, прежде всего с острым парапроктитом. При 3-ей степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. Определяются ущемленные плотные образования с участками некроза, багрового или сине-багрового цвета, расположенные по окружности заднего прохода, не вправляемые в анальный канал. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или обильным кровотечением. Острый парапроктит Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.  При парапроктите чаще всего присутствуют все признаки острого воспаления: боль, отек, гиперемия, гной. Предрасполагающими факторами возникновения гнойного процесса в параректальной клетчатке являются: ослабление местного и гуморального иммунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хронической инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при сахарном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запор, понос); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др. Причины возникновения острого парапроктита Анатомическая граница между прямой кишкой и анальным каналом проходит по аноректальной линии. На этом уровне находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей анального канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желез. Сами железы в основной массе локализуются в толще внутреннего сфинктера, за что их именуют еще внутримышечными железами. Анальные железы представляют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отека слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, рубцовых изменений выводных протоков желез (перенесенный криптит) и т.д., может развиться острое воспаление группы анальных желез, открывающихся в крипту (крипты), и таким образом возникнет микроабсцесс в стенке анального канала. Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желез, поначалу локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутреннего сфинктера и при благоприятном стечении обстоятельств может опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Но если абсцесс распространяется вглубь, т. е. в межсфинктерное пространство, то это уже парапроктит. По перегородкам межсфинктерного пространства гной может пойти по разным направлениям, вызывая образование гнойников в более обширных параректальных клетчаточных пространствах. По локализации гнойника различают: подкожный, подслизистый, межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером), седалищно-прямокишечный (ишиоректальный), тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного — позади прямокишечный. Симптомы острого парапроктита Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания. Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день). Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация. Осложнения острого парапроктита Самые грозные осложнения острого парапроктита — распространение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В этом случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распространения инфекции. Отмечены случаи гнойного расплавления уретры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной, сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить возможность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное пространство. Такие осложнения, как правило, возникают при запоздалом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств и т.п. Кроме того, возможны и другие осложнения острого парапроктита: прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности (спонтанное вскрытие). После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита. Анальная трещина Анальная трещина – дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы (язва) длиной 1–2 см, который располагается вблизи переходной складки, доходя да гребешковой линии или распространяясь выше нее, т.е. на границе перехода кожи в слизистую оболочку заднепроходного канала.  Причины формирования анальной трещины многочисленны, среди них наиболее вероятными рассматриваются: механические повреждения, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия, нейромышечные изменения анального жома. Анальная трещина более чем в 80% случаев локализуется по задней комиссуре анального канала, в 10% - на его передней стенке (в основном у женщин) и очень редко - на боковых стенках. Иногда отмечается сочетание двух трещин, располагающихся на передней и задней стенках заднепроходного канала. Именно задняя стенка анального канала у мужчин и женщин и передняя стенка у женщин наименее подвижны из-за тесных анатомических связей их с копчиком сзади и со стенкой влагалища у женщин спереди. Эти участки почти неподвижны при дефекации, тогда как остальные как бы сдвигаются вниз, чтобы потом возвратиться обратно. На 6 и 12 часах условного циферблата, имеются худшие условия кровоснабжения, и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс. Кроме того, в зоне зубчатой линии находятся глубокие карманы морганиевых крипт. При скоплении мелких экскрементов в этих карманах, особенно при затрудненной дефекации, формируется локальный воспалительный очаг, чаще на задней стенке анального канала, где крипты более широкие и глубокие. Таким образом, на фоне перечисленных предрасполагающих факторов при травматизации стенки анального канала, нарушениях дефекации возникает надрыв его стенки. Формируется продольный дефект слизистой оболочки, на дне которого при гистологическом изучении определяются оголенные нервные окончания. Возникает хронический болевой синдром, поддерживаемый постоянным травмированием язвы каловыми массами. То есть, формируется порочный круг: боли вызывают рефлекторный спазм сфинктера, который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей. Некоторые анальные трещины развиваются в результате хронического воспаления в области анальных крипт. Хроническое воспаление в зоне задних крипт (наиболее глубоких с наибольшим числом анальных желез) постепенно приводит к фиброзу и потере эластичности слизистой оболочки анального канала, а в дальнейшем к разрывам ее и образованию трещин. Также причиной формирования анальной трещины могут быть хронические нейрогенные расстройства, сопровождающиеся длительным спазмом внутреннего и наружного анального жома. Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины молодого и среднего возраста. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания (как правило более одного месяца) происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям, формируется хроническая анальная трещина. В области ее внутреннего, а иногда и наружного края развиваются участки избыточной ткани — анальные бугорки ("сторожевые бугорки"), из которых в дальнейшем может образоваться фиброзный полип. Симптомы, клиническое течение Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. Тонический спазм этих мышц, наступающий после дефекации, может длиться по много часов, вплоть до следующей дефекации. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму, который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей. Для анальной трещины характерна триада симптомов:
Осложнениями анальной трещины чаще всего являются выраженный болевой синдром, обусловленный спазмом анального сфинктера, кровотечение из стенок анальной трещины, а также острый парапроктит, развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку. Диагностика Для диагностики анальной трещины, как правило, достаточно осмотра аноректальной области и пальцевого исследования. Диагностику анальной трещины начинают с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала врач обычно и обнаруживает трещину. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. При этом исследовании выявляется спазм сфинктера. Инструментальные методы диагностики, такие как ано- или жесткая ректороманоскопия, у больных с анальной трещиной с выраженным болевым синдромом и спазмом сфинктера без обезболивания не выполняются. Необходимая ректороманоскопия на высоту до 20—25 см может быть выполнена после заживления трещины, после операции или перед выпиской больного из стационара. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит. Эпителиальный копчиковый ход Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий канал несвязанный с крестцом и копчиком, выстланный кожным эпителием и слепо оканчивающийся в подкожной клетчатке выше заднего прохода. Наружу ход открывается одним или несколькими точечными воронкообразными отверстиями, локализованными всегда строго по линии межъягодичной складки, так называемыми первичными отверстиями (первичными эпителиальными погружениями). Все имеющиеся отверстия сообщаются между собой. ЭКХ – врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается выстланный покровным эпителием ход. Некоторые зарубежные специалисты, называющие ход волосяной кистой, считают причиной образования ее неправильный рост волос, что при наличии глубокой межъягодичной складки и обильного волосяного покрова приводит к врастанию (погружению) волос в кожу и образованию кисты. КЛИНИКА. По клинической картине различают не осложненный и осложненный гнойным процессом эпителиальный копчиковый ход. Клинические проявления ЭКХ начинаются с момента возникновения его гнойных осложнений. Осложненный копчиковый ход может находиться в стадии острого или хронического воспаления (свищ) и ремиссии.  Поскольку ход выстлан кожным плоским ороговевающим эпителием, то практически всегда отмечаются постоянные выделения продуктов жизнедеятельности эпителия. При задержке выделений наблюдается появление небольшого безболезненного инфильтрата с четкими контурами, мешающего больному при движении. Если происходит инфицирование содержимого хода с развитием острого воспаления, появляются острые боли, повышается температура тела, местно имеются все проявления гнойного очага. Если однажды возникшее острое воспаление ЭКХ самостоятельно купировалось, то даже при отсутствии какой либо симптоматики нельзя считать человека полностью выздоровевшим, поскольку остается очаг воспаления. Хроническое воспаление эпителиального копчикового хода не влияет на общее состояние пациента, из отверстий хода отмечается скудное гнойное отделяемое, перифокального отека и гиперемии кожи нет. Постепенно появляются рубцовые изменения вокруг первичных и вторичных отверстий: результат перенесенного абсцедирования с формированием гнойных ходов. Диагностика неосложненного эпителиального копчикового хода особых трудностей не представляет. Наличие первичных от¬верстий в межъягодичной складке является патогномоничным признаком. Появление воспаления в крестцово-копчиковой области, формирование свищей на месте абсцессов при наличии первичных отверстий по средней линии в межъягодичной складке делает диагноз осложненного эпителиального хода несомненным.
|
|
|||||||
| 2008 © Medikom. Все права защищены. |
